Therapeut*innen lernen, wie man Therapiewerkzeuge einsetzt und Trauma Therapeut*innen lernen Traumatherapie-Werkzeuge. Das ist normalerweise ein strukturierter Ansatz, der es deutlich einfacher macht, sich dem Problem überhaupt zu nähern. Diese Werkzeuge und Übungen halten dem echten Leben nicht immer so gut stand. Man muss mit den Patient*innen arbeiten, wie sie da sitzen und kann nicht von einem Modell-Patienten aus einem Fallbeispiel im Buch ausgehen. Das echte Leben passt selten in einen Therapie-Werkzeugkoffer und Übungen müssen an die Bedürfnisse von Patient*innen angepasst werden. Die Entwicklung von evidenz-basierten Behandlungsmanualen ist ein guter Startpunkt, aber da kann es nicht stehen bleiben, sonst hört es schnell auf, hilfreich zu sein. Man kann Behandlungsansätze standardisieren und generalisieren, aber Patient*innen werden immer freie Wesen sein, die voller Individualität und Überraschungen sind. Wir sind nicht alle gleich und können nicht alle exakt gleich behandelt werden. Ein Programm, das Anleitung in eine grobe Richtung gibt, sollte niemals zu einer One Size Fits All Modalität ohne Kompromissmöglichkeiten werden, weil es eben nicht für alle passt. Das ist so für kaum jemanden richtig passend. Sehr durchschnittliche Menschen können das für sich irgendwie nützlich machen. Aber die beste Passung entsteht, wenn sie individuell hergestellt wird. Es bedarf einer Präzision, die erreicht wird, wenn klassische Werkzeuge an spezifische persönliche Bedürfnisse angepasst werden. Ich teile ein paar Beispiele aus meinem Leben mit euch, um zu zeigen, wie das aussehen könnte.
Diskrimination
Moderne Trauma Programme nutzen die Past vs Present Übung, um Erfahrungen zu diskriminieren. Wenn etwas triggerndes passiert, sagen wir uns, dass die Dinge früher auf eine bestimmte Art waren aber in der Gegenwart sind sie anders. Diese Übung macht für mich besonders viel Sinn, wenn ich mit alten Regeln oder Überzeugungen arbeite. Ich ringe damit, wenn es um Trigger geht. Weil der Trigger ja hier ist und mich gerade jetzt triggert. Es gibt da keinen offensichtlichen Unterschied, wenn ich da Gegenwart gegen Vergangenheit teste. Deswegen lehre ich selber Trigger Diskrimination mit ‘Gleich aber anders‘ statt Vergangenheit vs Gegenwart. Der Trigger sieht gleich aus und die Reaktion ist die gleiche, aber wenn ich es genau beobachte, bemerke ich, dass es unterschiedlich ist und die ganze Situation anders ist und so kann meine Reaktion auch anders werden. Es geht dabei nicht darum, dass Zeit vergangen ist. Die Elemente innerhalb der Situation sind andere. In meinem Kopf macht ‘gleich aber anders’ mehr Sinn und gibt die mir Möglichkeit zu verstehen, was passiert und meinen Weg raus zu finden. Es gibt andere spezifische Situationen, wo ich PvP als Intervention bevorzuge, aber Trigger sind es nicht. Ich weiß aus Gesprächen in der Community, dass es auch anderen so geht. Die Standardübung ist immer nur ein Startpunkt, nicht das Ende aller Weisheit. Eine kleine Anpassung und eine bewusste Entscheidung, welche Version gerade besser passt, verbessern das Ergebnis.
Achtsamkeit
Achtsamkeitsübungen sind ein Standard in der Traumatherapie und werden oft beigebracht, wenn es darum geht, Dysregulation zu managen. Die Art, wie mir Achtsamkeit beigebracht wurde, ist aus der DBT geborgt: Beobachten, nicht bewerten, benennen und vorbei ziehen lassen. Ich glaube, dass das seinen Platz in der Therapie hat, wenn es zB um Wellen starker Emotionen geht (auch wenn ich aktiveres Tracking bevorzuge). Ich glaube auch, dass dieser Ansatz weniger wirksam ist als gute alte Orientierung und Grounding, wenn es um Dysregulation speziell bei PTBS geht. Ich bin dysreguliert wegen eines Triggers oder der allgemeinen Einschätzung, dass eine Situation nicht sicher ist. Wenn ich lerne, mich in Richtung Sicherheit zu orientieren, kann ich meine Bewertung korrigieren und mich beruhigen. Nur meine Stressreaktion zu beobachten, holt mich nicht aus dem Kreislauf heraus. Mein Körper in Stress signalisiert mir weiterhin, dass es wirklich unsicher sein muss. Ich kann meine Stressreaktion beobachten und benennen, aber davon geht sie nicht weg. Wenn ich Glück habe, bemerke ich auch ein bisschen Sicherheit im Raum, während ich das mache und Achtsamkeit hat einen Effekt. Aber nicht wegen der Achtsamkeit an sich. Das passiert, weil ich nebenbei auch Orientierung und Grounding abbekomme. Vielleicht wäre es effizienter und sanfter, wenn man gleich Orientierung und Grounding macht und nicht auf die Nebeneffekte von was anderem hofft. Achtsamkeit ist am Ende nicht das gleiche und wenn es um Trauma und Stress geht, braucht es eher Orientierung und Grounding. Eine Standardübung mit einer anderen zu ersetzen, die präziser auf die Traumaproblematik eingeht, kann einen großen Unterschied machen.
Rollen
Ich glaube, Anteile wurden mit Rollen beschrieben, seit es organisierte DIS Behandlung gibt. Das da ist ein innerer Helfer und das andere ein Verfolger. Begriffe haben sich über die Jahre geändert. Wir sagen jetzt nicht mehr Verfolger, wir sagen Täter-imitierender Anteil. Ich gebe zu, dass ich das in den ersten Jahren auch nützlich gefunden habe, in denen wir uns kennengelernt haben. Es gibt allem eine Ordnung und einen Weg es zu verstehen. Das wird komplizierter, je mehr Fortschritte ich in meinem System sehe. Was, wenn Anteile sich emanzipieren und andere Sachen machen wollen? Eine meiner früheren ‘Verfolger’ arbeitet jetzt als Co-Host. Einige der Trauma Anteile sind zu Helfern geworden. Sie haben sich dabei nicht in ihrem Kern verändert, sie machen nur andere Sachen. Ich fühle mich hingezogen zu einer Unterscheidung von Anteilen basierend auf dem Willen, der sie antreibt zu handeln, was Nijenhuis ‘Modi von Verlangen und Streben‘ nennt. Die sind stabiler als Rollen und erscheinen mir nicht so einschränkend. Anteile, denen man eine Rolle zugeordnet hat, ringen vielleicht mit Veränderung, wenn das ganze System sie in dieser Rolle festgelegt hat. Verlangen und Streben kann sich auf vielerlei Art zeigen, ohne sich in seinem Kern zu verändern. Meine alte ‘Verfolgerin‘ macht Dinge immer noch, weil sie gerne entscheiden will, was passiert und wie es passiert. Sie macht es jetzt nur selber, statt andere damit unter Druck zu setzen. Ich glaube, dass die Zeit zeigen wird, ob sich diese Sicht auf Anteile als hilfreicher herausstellt als frühere. Ich bin nicht leicht von neuen Ideen zu begeistern wenn es um DIS Konzepte geht, aber der enaktivistische Ansatz , der nach dem Willen schaut, der Anteile in ihrer Wahrnehmung der Welt zum Handeln bringt, macht in meinen Augen viel Sinn und bleibt auch bis in Phase 3 hinein konsistent, wo Rollen es nicht sind. Ich glaube, das ist weniger begrenzend und verurteilend und auch weniger beängstigend für Anteile, weil von ihnen nicht verlangt wird, ihre ganze Natur zu ändern, um sich einzufügen. Vielmehr sind sie eingeladen, wirklich ihren Willen zu kriegen. Das zeigt vielleicht, dass es über die Zeit hin eine Verschiebung der verwendeten Modelle oder Ansätze braucht und was zu Beginn gut passt, zum Ende hin präziser oder einfach anders aussehen muss.
Skills
Die Verwendung von DBT Skills in der Trauma Behandlung sind ein pet peeve von mir und ich weiß, dass nicht alle diese Meinung teilen, aber lasst mich ausreden. Skills sind kleine Objekte oder Aktivitäten, die man verwenden kann, um intensive Emotionen oder Stresszustände zu unterbrechen. Ich glaube, dass die Stimulation, die sie bieten, am besten als eine Form von Irritation und alternativer Wahrnehmung wirkt, um damit eine Re-orientierung anzustoßen. Nur manche Skill sind auch wirklich nützlich für die Regulation des Nervensystems. Es gibt heute die Neigung, alles einen Skill zu nennen, wenn es irgendwie hilft und das scheint mit eine Ablenkung von präzisen Interventionen zu sein. Wenn ich eine Ablenkung brauche, kann ich nach Ablenkung suchen. Ich muss das nicht Skill nennen. Die Verwendung von Irritationen hat ihren Platz, aber sie in die gleiche Kategorie zu stecken wie etwas zur Beruhigung, ist verwirrend. Und Regulation benötigt oft etwas anderes als reine Ablenkung, insbesondere bei DIS. Ein Frontanteil, der sich mir Skills von einem getriggerten Anteil ablenkt, hat noch kein Problem gelöst und keinen Anteil co-reguliert. Die Stressreaktion kommt zurück, sobald die Ablenkung aufhört und es hat keine Regulation stattgefunden. Ich glaube, dass wir besser daran tun, Irritation zu verwenden, wenn wir Irritation wollen, Ablenkung wenn wir Ablenkung wollen und etwas Beruhigendes, wenn wir etwas Beruhigendes wollen. Bei Trauma sind die Chancen groß, dass wir eigentlich Orientierung und Grounding, Diskrimination oder einen Realitäts-Check brauchen. Das sind wirksamere Werkzeuge, um unsere Dysregulation zu managen als sensorische Stimulation für sich genommen. Wenn ich noch eine Pflegekraft höre, die fragt ‘haben Sie es schon mit Skills versucht’, und das bei jedem Problem unter der Sonne, dann schreie ich. Da ist keine Klarheit in dem breiten Übergebrauch von Skills. Wenn Skills als Allheilmittel für alle psychischen Probleme gelehrt werden, lerne ich als Patientin vielleicht nie zwischen verschiedenen Situationen und Bedürfnissen zu unterscheiden und was für meine Erfahrung präziser passen würde. Wie soll ich denn lernen, was genau mit mir passiert und was genau dabei hilft? Sensorische Stimulation ersetzt keine Trauma-spezifischen Interventionen und initiiert auch nicht automatisch Regulation. ‚‘Gehen Sie mal Ihre Skills benutzen’ ist die unpräziseste Intervention die mir einfällt. Wir verdienen das kleine bisschen mehr Mühe, um eine Intervention auszusuchen, die auch wirklich passt. Einen Hauch von Menschlichkeit in einem System, das dazu neigt, alles mechanisch gleich zu machen. Statt einer breiten, unspezifischen und verallgemeinerten Intervention bekommen wir bessere Ergebnisse, wenn wir lernen, zwischen verschiedenen Problemen zu differenzieren und das mit Übungen aufzulösen, die speziell dafür geeignet sind.
Ich glaube fest daran, dass Interventionen effektiver und effizienter sind, wenn sie auch zum Problem passen. Es braucht oft nur einen Moment länger, herauszufinden, was am besten zu dem passt, was passiert. Ich glaube nicht, dass es eine unmögliche Forderung ist, von unseren Ts einen Moment Aufmerksamkeit fürs Detail zu verlangen. Breitflächige Ansätze sind für Ts leicht, aber wir sehen damit vielleicht nie richtige Ergebnisse. Ich bin da vielleicht ein bisschen extra/neurospicy, weil ich die Präzision tatsächlich brauche, damit mein Gehirn damit arbeiten kann. Aber ich glaube, dass alle von präzisen Interventionen profitieren.
[Das ist offensichtlich ein Meinungs-Artikel von jemandem mit Erfahrungswissen und ein Kommentar zu Beobachtungen aus der Praxis.]